TEIL A - Daten zum Antrag und Verpflichtungen

[Vorname Name, Einrichtung]

1	Angaben zum Antrag
1.1	Titel
Geben Sie bitte den Titel Ihres Forschungsvorhabens in deutscher und englischer Sprache an (jeweils maximal 300 Zeichen, keine Sonderzeichen).

[Text]

1.2	Schlagworte
Mit den Schlagworten, die sich auch aus mehreren Wörtern zusammensetzen können, sollten Sie die wesentlichen Schwerpunkte Ihres Vorhabens charakterisieren. Bitte geben Sie mindestens ein Schlagwort an.

[Text]

1.3	Zuordnung zum Forschungsschwerpunkt HealthTechMedicine bzw. zum Forschungsfeld BioMedMat
Bitte beschreiben Sie hier kurz den Bezug Ihres beantragten Projektes zu HealthTechMedicine - BioMedMat und inwiefern Kooperationen innerhalb der Universitätsmedizin Rostock und mit der Universität Rostock den Schwerpunkt stärken.

[Text]

1.4	Zusammenfassung 
Fassen Sie bitte die wesentlichen Ziele Ihres Vorhabens kurz und allgemeinverständlich zusammen (max. 3000 Zeichen):

[Text]

2	Beteiligte Personen
2.1	Antragstellende Personen

Akademischer Grad/Titel:	[Text]
Vorname: 			[Text]
Nachname:  			[Text]
Datum der Promotion:	[TT.MM.JJJJ]
Staatsangehörigkeit: 		[Text]
Geschlecht:	 		m [ ]   w [ ]   d [ ]
Geburtsdatum: 		[TT.MM.JJJJ]
Deutschsprachig: 		j [ ]    n [ ]
E-Mail-Adresse: 		[Text]
Telefon: 			[Text]

Anschrift der Einrichtung, an der das geplante Projekt durchgeführt werden soll:

[Text]

2.2	Andere antragsbeteiligte Personen 
Bitte erfassen Sie hier die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler im In- und Ausland, die signifikante Projektverantwortung übernehmen, aber keine eigenen Mittel beantragen und nicht aus dem Projekt finanziert werden. 

Für das gewählte Förderverfahren können folgende Projektbeteiligungen (Rollen) erfasst werden:
•	Mitverantwortliche: Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler an Hochschulen in Deutschland, die zusätzlich zu den Antragstellenden Projektverantwortung übernehmen.
•	Kooperationspartnerinnen und Kooperationspartner: Am Projekt beteiligte Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler an Hochschulen und Forschungseinrichtungen im Ausland.

Bitte erläutern Sie den Projektbeitrag in der „Beschreibung des Vorhabens“. Dort können Sie auch weitere am Projekt beteiligte Personen benennen.

Bitte machen Sie pro beteiligte Person folgende Angaben:

Mitverantwortliche		[ ]

Kooperationspartnerinnen bzw. Kooperationspartner	[ ]

Akademischer Grad/Titel:	[Text]
Vorname: 			[Text]
Nachname:  			[Text]
Staatsangehörigkeit: 		[Text]
Geschlecht:	 		m [ ]   w [ ]
Geburtsdatum: 		[TT.MM.JJJJ]
Deutschsprachig: 		j [ ]    n [ ]
E-Mail-Adresse: 		[Text]
Telefon: 			[Text]

Anschrift: 			

[Text]

3	Abschließende Erklärungen

Mit der Einreichung des Antrags verpflichtet sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller,

•	die Grundsätze der guten wissenschaftlichen Praxis einzuhalten.
•	die Regeln zu den Publikationsverzeichnissen und zum Literaturverzeichnis bei der Antragstellung zu beachten. Die Verfahrensordnung zum Umgang mit wissenschaftlichem Fehlverhalten (VerfOwF) findet Anwendung.
•	jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Formular ist mitzuteilen. 
•	sämtliche für das Projekt einschlägigen Gesetze sowie sonstige projektbezogenen Vorschriften zu beachten und insbesondere eventuell erforderliche Genehmigungen rechtzeitig einzuholen.
•	die bewilligten Mittel ausschließlich im Interesse einer zielstrebigen Verwirklichung des geförderten Vorhabens einzusetzen.
•	und – sofern zutreffend –
o	bei der Planung und Durchführung von Versuchen am Menschen, an identifizierbarem menschlichen Material und an identifizierbaren Daten insbesondere das Embryonenschutzgesetz, das Stammzellgesetz, das Arzneimittelgesetz, das Medizinproduktegesetz sowie die Deklaration von Helsinki in der jeweils geltenden Fassung einzuhalten.
o	zur Einhaltung der Vorschriften des Tierschutzgesetzes sowie der Versuchstierverordnung.
o	zur Einhaltung der Vorgaben des Gentechnikgesetzes im Rahmen von Versuchen mit gentechnisch veränderten Organismen (GVO).

[  ]	Ich akzeptiere alle obenstehenden Erklärungen und Verpflichtungen.

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Datum, Ort                        Name, Vorname                                       Unterschrift Antragstellende/r

[  ]	Ich befürworte die Antragstellung. Das Projekt kann im Falle einer Förderung ohne Einschränkungen an meiner Einrichtung durchgeführt werden.

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Datum, Ort                        Name, Vorname                                    Unterschrift Einrichtungsleitung